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葉天士治療風咳經驗

時間:2019-03-04 來源:中國中醫藥報4版 作者:姚鵬宇

  風咳,是指因風邪襲肺而致的咳嗽。《臨證指南醫案》《未刻本葉氏醫案》《葉天士晚年方案存真》共有風咳醫案10則,論理精當,治法明確,用藥簡練,頗具特色。

  風咳含義

  風咳,顧名思義,因風而咳之病,又名“風嗽”“傷風咳嗽”。是以咳嗽為主要臨床表現,伴少痰或無痰的一類咳嗽疾病。風咳臨床多見陣咳、頓咳、嗆咳、刺激性或攣急性咳嗽,有反復發作病史。風咳還有一個癥狀是咽癢,氣道癢感明顯,癢即咳,難以抑制,且易于誘發。風咳的臨床表現反映了風善行數變、風性主動、風盛而動的特點。

  《禮記·月令》載:“季夏行春令,則谷實鮮落,國多風咳,民乃遷徙”,這是關于風咳較早記載。《諸病源候論·咳嗽病諸候》論述“十咳”,首篇即為“風咳”。《雜病源流犀燭》載:“風嗽,風乘肺也”,明確風咳病位在肺。《臨證指南醫案》載:“(肺)為嬌臟,不耐邪侵,凡六淫之氣,一有所著,即能致病。其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕、最畏火風”,提出風、火二邪最易傷肺。《中醫大辭典》對“風咳”解釋為“肺風、勞風咳亦屬于風咳”。

  葉天士治療風咳方法

  葉天士治療風咳的方法可歸納為以下5種。

  辛涼輕解

  《溫熱論》載:“肺主氣,其合皮毛,故云在表,在表初用辛涼輕劑”。葉天士云:“氣味俱薄,為上焦藥。仿徐之才輕可去實之義。”辛涼輕劑又有“治嗽肺藥”之別名。《臨證指南醫案.痰飲》有“肺藥辛解”“肺藥清潤寒涼”“肺藥治嗽,無非辛泄滋潤”,可知辛涼輕解治法以辛味藥為主,兼以微涼滋潤之品,質輕上浮,最合肺性。以此治肺,具有疏散表邪,開泄腠理,透達衛氣,宣暢氣機的功效。《素問·至真要大論》曰:“風淫于內,治以辛涼”,辛涼治法切病之機,多用于風客肺衛,肺氣失宣之表證。華岫云總結葉天士治肺經驗曰:“一切藥品總皆主乎輕浮,不用重濁氣味,是所謂微辛以開之,微苦以降之,適有合乎輕清嬌臟之治也”。葉天士臨床常用輕浮肺藥包括桑葉、薄荷、枇杷葉等品,且用藥劑量也有講究。《臨證指南醫案·咳嗽》某醫案曰:“某二八,風邪阻于肺衛,咳嗽面浮。當辛散之。麻黃先煎,去沫,五分、杏仁三錢、生甘草三分、生石膏三錢。”風襲肺衛,而致表郁咳嗽,辛散之,方中麻黃先煎去弊取用,量小而施,取輕劑入肺,配伍石膏求辛涼之意,方中選生甘草,清涼瀉火,散表邪。全方辛涼輕解,開肺衛之郁。

  微苦降氣

  葉天士言“論藥必首推氣味”,苦味藥物具有降逆、堅陰、泄下的功效。《素問·臟氣法時論》載:“肺苦氣上逆,急食苦以泄之”開啟了苦味藥治療肺的先河。葉天士治療氣逆咳嗽亦多以苦味藥施用,但唯恐味苦傷胃,多以微苦降氣,其中尤以“杏仁苦降泄氣”最具代表性,其他如蘇子、薏苡仁、桔梗、枳殼、橘紅等。《素問·至真要大論》言:“風淫于內,治以辛涼,佐以苦甘”,微苦降氣法多與辛涼輕解相合而用。華岫云總結葉天士經驗云:“微辛以開之,微苦以降之,適有合乎輕清嬌臟之治也。”杏橘枳桔散見于《臨證指南醫案》,以杏仁、橘紅、枳殼、桔梗四藥組成,多用于肺氣郁型風咳。《臨證指南醫案·咳嗽》記載:“方,煩勞衛疏,風邪上受,痰氣交阻,清竅失和,鼻塞音咳嗽甚,皆是肺病。辛以散邪,佐微苦以降氣為治。杏仁、蘇梗、辛夷、牛蒡子、薏苡仁、橘紅、桔梗、枳殼。”方中橘紅理氣化痰,辛夷、蘇梗辛能散風,杏仁、薏苡仁、蘇梗微苦降氣,牛蒡子、桔梗、枳殼皆辛苦之品,辛則散,苦則降,調理肺氣,開暢胸陽,全方辛苦相合,祛風化痰。

  甘藥補損

  《臨證指南醫案·咳嗽》曰:“當世治咳,無非散邪清熱,皆非內損主治法。”久嗽成損,多為虛證,法當補益,其虛得補則咳嗽之疾可解。《葉天士晚年方案真本》載:“氣泄,用陽藥固氣。”其固氣之品多以甘溫。土生金,肺脾二者子母臟也。葉天士言:“元氣受損,甘藥調之”“故益肺氣藥皆甘,補土母以生子”。以培土生金法,可固脾肺,緩嗽急。“夫胃陽外應衛氣”“夫衛外之陽,內應乎胃”“表虛者實衛”。胃主衛,補脾胃則實衛氣,抵御外邪。風為百病之長,性屬陽,易襲陽位,肺本虧虛,易受風襲引而動咳,以甘溫緩風性之攣急,可療之。臨床所見痙咳亦屬風咳一類,土衰木旺,甘藥補損,培土一法內風、外風皆宜。《臨證指南醫案·咳嗽》記:“朱三九,五年咳嗽,遇風冷咳甚。是肌表衛陽疏豁,議固劑緩其急。黃芪建中湯。”固劑即補益之劑,風性善動,咳嗽急促,以黃芪建中湯甘溫補損,肺脾之氣得固,則不受邪擾。

  滋陰潤燥

  風為陽邪,易傷陰液,且常挾雜燥、火諸邪,故每多陰傷之癥,法當養陰潤肺,臨床選用沙參、知母、貝母、天花粉等養陰潤燥之品,補肺之陰,此類藥物多能滋補脾胃之陰,甘涼益胃,并有培土生金之意。臨床多以張仲景麥門冬湯為用,葉天士師法而不泥方,創立新方,為后世吳鞠通的沙參麥冬湯、益胃湯開啟了門徑。參貝湯見于《未刻本葉氏醫案》,其原文:“風邪作咳,杏仁、南沙參、花粉、桑葉、川貝母、橘紅。”《臨證指南醫案》《葉天士晚年方案真本》亦載。此方中多為甘涼濡潤之品,針對肺陰虛津傷之證。以風咳多肺郁,方中杏仁、橘紅以理肺氣為主,桑葉宣肺衛表分,是方津、氣、衛三者兼顧。《臨證指南醫案·咳嗽》記載:“文,風邪郁蒸化燥,發熱后咳嗽,口干喉癢。先進清肺。杏仁、花粉、蘇子、象貝、山梔子”,此亦為參貝湯化裁。

  辛以通絡

  葉天士提出“絡以辛為泄”,辛味通絡是絡病治療大法,風咳之中風襲肺絡治以此法。外邪侵襲,絡氣郁滯,則肺氣宣肅失職,日久灼津耗血,成痰化瘀,變為勞損。以辛能開肺氣,并可通絡祛邪,然恐辛燥傷正,多佐以甘潤。《未刻本葉氏醫案》載葉氏旋覆花湯,其組成為旋覆花、蘇子、杏仁、瓜蔞霜、橘紅。方中旋覆花為君藥,辛開苦降,下氣散結,宣通肺絡,蘇子、杏仁、瓜蔞化痰下氣,橘紅理氣宣暢,總以調暢氣機,復肺宣肅為法。兼有痰熱者,加海浮石清火化痰;風郁化燥,加貝母滋陰潤燥。《未刻本葉氏醫案》載:“風邪作咳,旋復、蘇子、川貝母、杏仁、橘紅、蔞仁霜”,以旋覆花通肺絡,蘇子、杏仁、蔞仁霜降肺氣,橘紅燥濕化痰,子仁多潤,于方中有制燥之用,全方理氣通絡,潤而不燥。

  葉氏立法,重視肺臟生理特點及邪氣病理特性,強調臟腑聯系。用方靈活多變,精于配伍,善于化裁。(姚鵬宇 遼寧中醫藥大學)

(注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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