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從郁論治奔豚氣

時間:2019-03-11 來源:中國中醫藥報4版 作者:蔣健

  “奔豚”乃古病名。《靈樞·邪氣藏府病形篇》提出“沉厥奔豚”,曰:“腎脈急甚為骨癲疾,微急為沉厥奔豚,足不收,不得前后”。明代張介賓認為此即《難經·五十六難》所言之“腎積奔豚”,曰:“腎之積名賁豚,發于少腹,上至心下,若豚狀,或上或下無時。”《素問·骨空論》提出“奔豚疝氣”,曰:“沖疝為病,逆氣里急”。張仲景《金匱要略》提出“奔豚病”概念:“奔豚病,從少腹起,上沖咽喉,發作欲死,復還止,皆從驚恐得之”。我們通過研究發現,奔豚氣在本質上具有郁證的特質。

  奔豚氣有郁證臨床特征

  奔豚氣具有自覺氣體異動的特征,沖氣起止部位及循行路徑各式各樣。奔豚氣常見起于少腹止于胸咽,亦可起于上中脘、腰部、雙下肢甚至二陰、頸部、面部等,止于心下、胃脘、腹部、脅肋、四肢、頭面、二陰等;以氣上沖居多,偶爾也有下沖、左右沖、后沖者,或覺氣體在肢體上下異動;發作晝夜無定時;發作次數有偶發、常發,程度輕重不一,持續時間多為瞬間或短時間,發作后平復如常;發作欲死,多伴驚恐煩悶,痛苦莫可名狀,具有復發性,但一般預后良好。

  《諸病源候論·奔豚氣候》載:“夫奔豚者,腎之積氣,起于驚恐憂思所生。若驚恐,則傷神,心藏神也。憂思則傷志,腎藏志也。神志傷,動氣積于腎,而氣下上游走,如豚之奔,故曰賁豚。其氣乘心,若心中踴踴如事所驚,如人所恐,五臟不定,食飲輒嘔,氣滿胸中,狂癡不定,妄言妄見,此驚恐賁豚之狀。若氣滿支心,心下悶亂,不欲聞人聲,休作有時,乍瘥乍極,吸吸短氣,手足厥逆,內煩結痛,溫溫欲嘔,此憂思奔豚之狀。”提出奔豚氣因驚恐、憂思而發病,并伴有相應情志方面的癥狀,故名為“驚恐賁豚”與“憂思奔豚”。

  《外臺秘要》載奔豚氣有“如坐驚夢”“陰痿”“面乍熱赤,喜怒無常,耳聾目視無精光”等表現。

  綜合奔豚氣有功能性、多樣性、廣泛性、復發性、怪異性的臨床特點,符合情志類疾病的軀體類表現,也正是郁證的臨床特質。

  通過中國知網1957年至2014年6月文獻資源庫檢索到奔豚氣個案臨床報道163篇,案例228例。分析發現,有25.88%的患者具有狹義郁證和顯性郁證的情志類臨床表現,如煩躁、惶恐不寧、咽異物感、悲傷欲哭、喜太息等;有13.16%的患者具有隱性郁證的臨床特點,包括具有軀體形式的自主神經功能紊亂、神經衰弱、癔癥等,共計39.04%的病例具有郁證的臨床表現特點。

  奔豚氣病因有情志因素

  張仲景指出奔豚氣“皆從驚恐得之”。《諸病源候論》提出奔豚“起于驚恐憂思所生”。張子和《儒門事親》指出“此(奔豚)皆抑郁不伸而受其邪也……或因暴怒、喜、悲、思、恐之氣”。葉天士《臨證指南醫案》認為氣瘕攻沖為情志之郁,曰:“蓋氣本無形,郁則氣聚,聚則氣似有形而實無質,如胸膈似阻,心下虛痞脅脹背脹,脘悶不食,氣瘕攻沖,筋脈不舒,醫家不察,誤認有形之滯……不知情志之郁,由于隱情曲意不伸,故氣之升降開合樞機不利”。

  根據我們對228例奔豚氣案例統計分析,具有驚恐、惱怒、憂思、悲傷、煩悶等顯性情志病因者有109例,占47.81%;具有多思善慮、郁郁寡歡、狐疑內向的性格以及較強的自我暗示等隱性情志病因者有30例,占13.16%,合計有139例奔豚氣患者明確具有內外情志病因(見《中國中醫藥報》4版2018年8月24日《郁證望聞問切要點》),占總病例60.97%。臨床上還發現,練氣功不恰當而“走火入魔”、坐禪及運用意念鍛煉身體不當者均有患奔豚氣的傾向。以上分析說明奔豚氣易感人群的確具有情志性疾病的氣質稟賦。

  奔豚氣從郁論治過半

  漢以后至明清,奔豚氣的治療方法頗多,有疏肝理氣、清肝泄熱、降逆平沖類方,化痰消積、行氣散瘀、降逆平沖類方,溫陽散寒、降逆平沖類方。其病機大抵可歸為肝郁化火、陽虛寒積、陽虛飲動數種。現代辨證分型治療用藥更加豐富,有龍膽瀉肝湯、一貫煎、鎮肝熄風湯、芍藥甘草湯、柴胡龍牡湯、百合地黃湯、旋覆代赭湯、補中益氣湯、少腹逐瘀湯、血府逐瘀湯加安神定志丸、烏梅丸、獨活寄生湯、香砂六君子湯、清胃散、導痰湯、溫膽湯、黃連湯、當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯、小建中湯、射干麻黃湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯、瓜蒂散等,還有不少用自擬方,不一而足。

  從228例個案報道文獻分析可知,68.42%的奔豚氣患者都是從郁論治的,包括從肝和從心論治,尤以疏肝理氣解郁、養血柔肝,平肝降逆等從肝論治為主。這暗示了奔豚氣具有情志不遂導致氣機郁滯的郁證病機特征。

  然而,剩余三分之一奔豚氣的病因是什么呢?筆者試從郁證理論進行分析。

  第一,如將疏理條達氣機的治療原則及其方藥看作是從郁論治范疇的方法,則大部分奔豚氣是從郁論治的。所謂從郁論治主要是指運用疏肝解郁、養心安神定志的原則治療,但實際上郁證的治療方法還有很多。從古代治療奔豚氣的方藥分析可知,用理氣藥比例為16.22%。從228例奔豚氣方藥類別分析可知,以降逆平沖與理氣作為治療原則的案例多達186例。以上說明調理氣機對治療奔豚氣的重要性。

  第二,奔豚氣可以由其他疾病引發。這里有必要提出“原發性奔豚氣”與“繼發性奔豚氣”的概念。“原發性奔豚氣”是指除了奔豚氣以外,不存在其他器質性疾病或病證,相當于單純郁證;“繼發性奔豚氣”是指除了奔豚氣以外,還存在引發奔豚氣的其他疾患,相當于病郁同存。據文獻報道,引發奔豚的疾病有咳嗽、支氣管哮喘、高熱驚風、冠心病 、風心病 、心絞痛 、慢性心功能不全 、高血壓頭痛 、高血壓危象、淺表性胃炎、胃潰瘍、腹型癲癇、膽囊炎、膽石癥、術后腸粘連、腎結石、慢性腎功能衰竭、甲亢等疾病,亦可見于外傷性頭痛以及更年期綜合征、經期嘔吐、結扎后腹痛、小兒急性扁桃體等外、婦、兒科諸疾,還多見于胃腸神經官能癥、癔癥、失眠等精神神經障礙癥,甚至有報道飲酒過度與房事后亦可引發奔豚者。

  我們通過文獻研究發現,228例患者中有141例屬于“原發性奔豚氣”,占61.84%,40例屬于“繼發性奔豚氣”占17.54%。其疾病涉及胃潰瘍、慢性膽囊炎、痢疾、慢性阻塞性肺病、哮喘、腎盂積水、血卟啉病、腹膜感染、術后腸粘連、子宮大出血、前列腺增生、角膜炎等各科多種。

  根據個案報道能夠明確,器質性疾病診斷遠少于臨床實際,故“原發性奔豚氣”與“繼發性奔豚氣”難以截然劃分。這并不影響“繼發性奔豚氣”雖然沒有從郁論治,但通過治療其原發疾患,也可使奔豚氣隨之得到緩解。

  第三,臨床上大量存在屬于廣義郁證和隱性郁證的奔豚氣患者,但因未認清其郁證本質,因而沒有得到有效治療。古人治療奔豚氣涉及補虛、溫里、理氣、活血化瘀等14大類原則,藥物可歸屬五臟六腑及各經絡,涵蓋了行氣、散寒、利水、活血、降逆、解表、平肝、養血、益氣等數類功效,現代文獻個案報道治則方藥的離散程度更大,均從側面印證了奔豚氣臨床表現具有多樣性和廣泛性的特征,這本身就有郁證的臨床特點。

  奔豚氣與精神神經功能障礙有關

  有學者認為“奔豚證”是因腦血管神經病變引起的內臟神經功能障礙。即內臟血管神經叢在受到刺激后引起病理興奮,血管逆行收縮,表現為氣逆上沖,并通過內臟反射至心叢、肺叢、咽叢等各血管神經叢,出現胸痛、心痛、肩胛痛、咽喉塞緊等癥狀。

  日本學者注意到奔豚氣具有交感神經興奮性增強的特點,如脈搏加快、腹主動脈搏動亢進、手掌汗出、四肢厥冷等,并發現誘發該病的一個重要因素是交感神經興奮性增高,血中兒茶酚胺應激反應增強。還有國外學者認為,由于功能性原因或腹腔器質性病損,可引起腹腔神經叢機能損傷,可出現從下腹部上升至頭部的一種感覺波,導致患者顏面充血,常可伴隨出現心悸、死亡恐怖,多有難以形容的感覺。還有學者認為奔豚氣可能是由自主神經功能紊亂引起的間歇性腹主動脈異常搏動。

  有報道用烏靈膠囊治療奔豚氣有效,該藥主要成分烏靈菌粉中所含的谷氨酸和維生素B6可明顯增強谷氨酸脫羧酶的活性,從而增加腦內γ-氨基丁酸(GABA)的合成;連續服用該藥可激活GABA抑制性受體,降低交感神經興奮性。

  通過對35例奔豚氣患者進行漢密爾頓量表測試,發現有33例患者具有明顯的神經性焦慮或其傾向,經帕羅西汀和舒樂安定抗焦慮治療后,焦慮的消除與奔豚氣癥狀的消除兩者間具有顯著相關性,提示奔豚氣是精神緊張焦慮導致的軀體轉換癥狀。

  自主神經功能紊亂、神經官能癥、焦慮癥、癔癥、抑郁癥等精神神經功能障礙性疾病的臨床表現十分類似。以焦慮癥中的驚恐障礙為例,主要是指患者在無特殊的恐懼性處境時,突然感到一種突如其來的驚恐體驗,伴瀕死感或失控感,以及出現諸如胸悶氣短、呼吸困難、頭暈頭痛、四肢麻木、全身發抖等自主神經功能紊亂。此與奔豚氣的“瀕死感”“胸悶氣短”“驚恐萬分”“全身肢體震顫”多有相似之處。

  自主神經功能紊亂是一組以內臟功能失調為主要表現的證候群,可分為兩類。一類是自主神經系統變性以及器質性疾病繼發的自主神經功能紊亂,屬于神經內科疾病;另一類是精神心理因素引起的自主神經功能紊亂,屬于精神科疾病。自主神經功能紊亂的臨床表現可有各式各樣,包括奔豚氣。(蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院)

(注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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